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Será o fim dos protocolos de Sepse na medicina de emergência?

250-BANNER6A incidência de sepse grave ou choque séptico em adultos é estimada em 56 a 91 casos a cada 100000 habitantes por ano. Desde 2002, o Surviving Sepsis Campaign (SSC) vem promovendo melhores práticas no manejo da sepse, incluindo seu reconhecimento precoce, controle do foco infeccioso, início precoce de antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e uso de drogas vasoativas.

Neste contexto, a ressuscitação volêmica baseada em metas foi preconizada a partir de um estudo unicêntrico de 2001 de Rivers et al., que indicava que uma abordagem protocolar de reposição volêmica precoce em 6 horas reduzia globalmente a mortalidade hospitalar e o tempo de internação. Tal abordagem baseava-se no conceito de otimização do transporte de oxigênio para os tecidos a partir da expansão do volume intravascular, sendo esta otimização avaliada por parâmetros de pressão venosa central, pressão arterial média e saturação venosa central de oxigênio.

Desde então, estudos multicêntricos tem sido realizados para avaliar o real benefício da terapia guiada por metas no manejo das 6 horas iniciais da sepse, como o estudo americano ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) e o australiano ARISE (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation). Ambos os estudos divulgaram não haver diferença de mortalidade em utilizar a terapia guiada por metas ou a terapia usual.

O mais recente episódio desta caçada ao mito foi publicado esta semana no New England Journal of Medicine (NEJM), com os resultados do estudo ProMISe (Protocolised Management In Sepsis), que corroborou, como mostrado a seguir, os demais estudos, e fechou a trilogia da saga contra a terapia guiada por metas.

O ProMISe foi um estudo randomizado multicêntrico aberto controlado, realizado em hospitais britânicos do serviço nacional de saúde, que não utilizavam de rotina a terapia guiada por metas. Pacientes elegíveis foram aqueles que, com 6 horas de apresentação, tinham infecção conhecida ou presumida e fechavam critérios para síndrome da resposta inflamatória sistêmica, e, além disso, apresentavam critério de sepse grave (hipotensão refratária a pelo menos 1 litro de cristaloide – sistólica < 90 mmHg / média < 65 mmHg) ou hiperlactatemia (lactato ≥ 4 mmol/L), e não apresentavam critérios de exclusão. Os pacientes eram então randomizados em dois grupos: um grupo recebia a terapia guiada por metas (como preconizado pelo SSC), e o outro a terapia usual.

O desfecho primário analisado foi a mortalidade geral em 90 dias, e os desfechos secundários foram: escore de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 6 e 72 horas após o início de abordagem; necessidade de suporte ventilatório, renal ou circulatório avançado (e número de dias, nos primeiros 28 dias, livre destes suportes); tempo de permanência na emergência, no CTI e tempo total de internação; mortalidade com 28 dias, na alta hospitalar e com 1 ano; além de qualidade de vida hospitalar (medida pelo EQ-5D – European Qualizty of Life 5 Dimensions), uso de recursos e custos em 90 dias e 1 ano. Seus resultados foram:

  • Mortalidade em 90 dias não demonstrou diferença estatisticamente significativa (29,5% para o grupo da terapia guiada por metas contra 29,2% para o grupo do tratamento convencional, com um risco relativo de 1,01 e intervalo de confiança passando pelo 1,0);
  • O escore SOFA em 6 horas, a necessidade de suporte cardiovascular avançado (aminas vasoativas) e o tempo médio de internação em CTI foram significativamente maiores no grupo da terapia guiada;
  • Nenhum outro desfecho secundário mostrou diferença significativa;
  • A probabilidade de que a terapia guiada por meta fosse custo-efetiva ficou abaixo de 20%.

Parte da análise crítica quanto aos resultados do estudo passa por considerar os fatores positivos do estudo e também suas limitações, como mostrado a seguir:

Pontos Positivos Pontos Negativos (Limitações)
Estudo adaptado a condições amplas e representativas do ambiente real do atendimento de emergência Apenas 1/3 dos pacientes elegíveis foram recrutados para o estudo, porém a exclusão por médicos foi declarada como rara
Estudo realizado em período curto, minimizando os efeitos de outras melhorias na prática clínica A intervenção não pode ser “cegada”, mas o risco de viés foi diminuído por randomização central, em que observadores não participavam da definição de quem ia pra qual grupo
Baixa perda de “follow-up” dos pacientes que entraram no estudo

 

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Os resultados do ProMISe sugerem, portanto, que a terapia guiada por metas e o tratamento usual foram estatisticamente semelhantes quanto a sobrevivência intra-hospitalar de pacientes com sepse grave ou choque séptico; e que a colocação de um cateter venoso central para monitorização contínua da saturação venosa de oxigênio e um protocolo restrito guiado por metas não melhorou os desfechos e mostrou-se pouco custo-efetivo, quando comparado ao tratamento usual (individualizado e não-guiado por metas), corroborando os resultados dos estudos ProCESS e ARISE.

Tais resultados estimulam a medicina intensiva a se perguntar até que ponto protocolos devem ser “engessados” e seguidos a risca, e o quanto condutas individualizadas são, de fato, mais custo-efetivas, valorizando, portanto, a experiência clínica do médico de emergência e intensivista na tomada de decisão.

 

Referências Bibliográficas:

  • The ProMISe Investigators. Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. N Engl J Med 2015
  • Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
  • The ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1683-93.
  • The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal- directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496-506.

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